EP Coaching — Scheda Anamnesi

1 — Dati Anagrafici

Nome e Cognome*

Email*

Data di nascita*

Età—

Sesso*

M F

Altezza (cm)*

Peso (kg)*

Professione

Attività lavorativa*

2 — Obiettivi

Obiettivo principale*

Dimagrimento Massa muscolare Ricomposizione Forza Mantenimento

Durata percorso*

3 — Storia Sportiva

Sport praticati

Anni di allenamento*

Attività attuale

Pesi Cardio Functional Sport

Frequenza settimanale*

4 — Stato di Salute

Patologie

Ipertensione Cardiopatie Diabete Tiroide Asma Ernie Artrosi/Artrite Problemi schiena

Infortuni / Interventi

Farmaci regolari

5 — Dolori / Limitazioni

Zone con problemi

Spalle Gomiti Polsi Schiena alta Lombare Anche Ginocchia Caviglie

Descrizione limitazioni

6 — Stile di Vita

Ore di sonno*

Qualità sonno*

Stress (1-10)

Fumo

No Sì Ex fumatore

Alcol

7 — Alimentazione (pre-coaching)

Dieta strutturata

No Sì

Pasti al giorno

Acqua (L/die)

Intolleranze alimentari*

Alimenti da evitare*

Integrazione precedente*

Nessuna Proteine Creatina Omega 3 Multivitaminico L-Glutamina Magnesio Bisglicinato Collagene Vitamina C Vitamina D Vitamina B12 Ashwagandha Zinco Bromelina Gotu Kola Tarassaco Maltodestrine Ciclodestrine L-Carnitina BCAA Beta-Alanina Coenzima Q10 Melatonina Probiotici Curcuma + Piperina EAA NAC L-Citrullina Astragalo Bergamotto Berberina Curcumina Nattokinase Riso Rosso Fermentato Cardo Mariano P5P

8 — Consenso

Il sottoscritto dichiara di aver fornito informazioni veritiere sul proprio stato di salute e autorizza EP Coaching al trattamento dei dati personali ai fini del percorso di coaching. I dati non saranno ceduti a terzi.

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